Государственное бюджетное учреждение здравоохранения г. Москвы «Клинико-диагностический центр №4 Департамента здравоохранения города Москвы»

Единый поликлинический диспетчерский центр

Прием вызовов на дом
осуществляется по телефонам:
+7 (499) 638-34-34
+7 (495) 415-96-46

Неотложная помощь: 103

Заявление о выборе медицинской организации

Сведения о заявителе:
Например: Иванов Петр Алексеевич
Например: Иванова Петра Алексеевича
Например: 01.01.1970
Мужской
Женский
Выберите 1 из вариантов
Выберите 1 из вариантов
Сведения из полиса обязательного медицинского страхования

Где это в Полисе?

Например:

г. Москва, ул. Неглинная, д.8, кв. 1

Выберите 1 из вариантов

Сведения о документе удостоверяющем личность

Паспорт РФ
Другой документ
Выберите 1 из вариантов
Например: Паспорт, 4500 000000, 31.06.1980 г., Егоровский отдел МВД Москвы

Нажимая кнопку "Сформировать" Вы подтверждаете, что даёте согласие на обработку персональных данных, указанных в данной форме.
Мы не храним Ваши персональные данные.