Государственное бюджетное учреждение здравоохранения г. Москвы «Клинико-диагностический центр №4 Департамента здравоохранения города Москвы»

Единый поликлинический диспетчерский центр

Прием вызовов на дом
осуществляется по телефонам:
+7 (499) 638-34-34
+7 (495) 415-96-46

Неотложная помощь: 103

Заявление о выборе медицинской организации представителем

Сведения о ребенке:
Например: Иванов Петр Алексеевич
Например: Иванова Петра Алексеевича
Например: 18.05.2015
Мужской
Женский
Выберите 1 из вариантов
Указывается документ, удостоверяющий личность

Где это в свидетельстве?

Например: Российская Федерация
Эти сведения можно взять из свидетельства о рождении
Например: Россия, Московская область, г. Чехов
Например: 123-456-789 07

Где это в СНИЛС?

Сведения из полиса обязательного медицинского страхования

Где это в Полисе?

Эти сведения можно взять из паспорта ребенка или свидетельства о регистрации ребенка

Где это в Паспорте?

Где это в Свидетельстве?

Фактический адрес, нужен для оказания помощи на дому, заполняется в случае отличия от Места регистрации по месту жительства
Например: г. Москва, ул. Сергея Эйзенштейна, дом 777, квартира 1010

Сведения о родителе (законном представителе):


Например: Иванов Алексей Викторович
Например: Иванова Алексея Викторовича
Например: +7 999 000-00-00
Например: мать, отец, опекун и т.п.
Например: Паспорт, 4500 000000, 31.06.1980 г., Егоровский отдел МВД Москвы

Нажимая кнопку "Сформировать" Вы подтверждаете, что даёте согласие на обработку персональных данных, указанных в данной форме.
Мы не храним Ваши персональные данные.